Эффективность лечения эндокринного бесплодия в зависимости от

морфологической структуры эндометрия

А.М.Феськов, И.А.Феськова

Центр репродукции человека «Сана-мед» г.Харьков

Обласной центр планирования семьи и репродукции человека, г.Харьков

 

Резюме: Морфофункциональные изменения в эндометрии имеют свои особенности в каждом цикле и частично сохраняют преемственность этих преобразований от предыдущего цикла к последующему. Поэтому при лечении эндокринных форм бесплодия целесообразно учитывать исходное состояние морфологической структуры эндометрия и в случае её нарушений проводить стимуляцию овуляции после её коррекции.

Ключевые слова: эндокринное бесплодие, эндометрий, стимуляция овуляции

 

Одной из актуальных проблем современной гинекологии явля­ется восстановление репродуктивной функции женщин с различ­ными формами бесплодия. Эндокринное бесплодие у женщин имеет значительный удельный вес среди других форм нарушения генера­тивной функции, его частота среди других форм, по данным ВОЗ, составляет 35-40% [1,2]. Развитие научных исследований и внедрение в практику эффективных препаратов позволило достичь значительных успехов в диагностике и лечении этой формы бесплодия у женщин.

Однако, несмотря на то, что овуляции удаётся добиться у 90-95% женщин с ановуляторным бесплодием, беремен­ность у них наступает в 18-26% случаев. Функциональная морфоло­гия эндометрия, воздействие ин­дукторов овуляции на секреторные преобразования при лечении ановуляторного бесплодия учитываются не всегда. Так, успешное оплодотворение in vitro и перенос эмбриона в полость матки не заканчивается наступлением желанной беременности. Одним из многих факторов может быть отсутствие соответствующих секреторных преобразований в имплантационном эндометрии. Поэтому изучение морфологического состояния эндометрия при различных формах ановуляторного бесплодия является весьма актуальным [3,4].

Цель исследования: разработка оптимальных методов подготовки женщин с эндокринным бесплодием с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) к индукции овуляции в зависимости от морфологической структуры эндометрия в стадии средней секреции.

Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 120 пациенток с эндокринным бесплодием в сочетании с НЛФ в обычных циклах индукции овуляции и в циклах с предварительной подготовкой к индукции овуляции, которые рандомизированным методом были разделены на 4 группы по 30 женщиин в каждой: индукция овуляции у пациенток 1-й и 2- й групп проводилась с использованием клостилбегита, а в 3-й и 4-й – применяли гонал Ф по низкодозовому протоколу. Контрольную группу составили 30 женщин с двухфазным овуляторным менструальным циклом. Обследование включало в себя пофазное определение гормонов в сыворотке крови, ультразвуковой мониторинг динамики развития фолликулов и эндометрия, биопсийный материал эндометрия стадии ранней секреции, полученный  методом цуга через все слои, подвергался гистологическому исследованию.

Пациенткам 2-й и 4-й групп проводилась предварительная коррекция морфологических нарушений в эндометрии: при наличии активной формы пролиферативной гиперплазии эндометрия использовали норколут (норэтистерон) с 19 по 26-й день цикла в течение 3-6 циклов по 10 мг/сут 2 раза в день, при покоящейся – три-регол по стандартной схеме; пациентки   с гипопластическими формами эндометрия получали циклическую терапию: препарат прогинова с 5 дня цикла до дня  0 (день овуляции) по 8 мг в день; и с дня +1 до дня +6 по 4 мг в день; с дня +1 в течение 10 дней  назначался дюфастон в дозе по  10 мг х 3 раза в день.

Контрольное гистологическое исследование эндометрия проводили в 3-6 цикле терапии, и  в случае его нормализации  пациентка допускалась к стимуляции овуляции.

Для поддержки секреторных преобразований в цикле индукции овуляции Кб  использовали прогинову и дюфастон в циклическом режиме, а при индукции овуляции гоналом Ф назначали только дюфастон.

Результаты исследований и их обсуждение: Для интерпретации полученных данных мы использовали классификацию профессора Хмельницкого О.К. [5].  Результаты гистологических исследований представлены в таблице 1, из которой следует, что все 4 исследуемые группы были однородны по морфологической структуре эндометрия. В 73,4 – 86,7% случаев  имела место пролиферативная гиперплазия эндометрия; частота встречаемости более благоприятной в репродуктивном плане активной формы пролиферативная гиперплазии эндометрия была сопоставима с покоящейся формой пролиферативной гиперплазии эндометрия (рис.1, рис.2). Наиболее трудный для восстановления фертильности гипопластический эндометрий эндометрий встречался от 6,7%  до 13,3% (табл. 1).

 

 

                                                                                                     Таблица 1

Исходная морфологическая структура эндометрия у исследуемых пациенток до и после коррекции этих морфологических изменений (абс.число, %)

Гистологическое заключение

Исследуемые группы

1-я

n=30

2-я

n=30

3-я

n=30

4-я

n=30

2-я

/после кор-рекции/

4-я

/после коррекции/

Секреторный эндометрий

2

6,7%

3

10,0%

4

13,3%

3

10,0%

    16     *

53,3%

    18     *

60,0%

Активная форма пролиферативной гиперплазии эндометрия

12

40,0%

12

40,0%

11

36,7%

12

40,0%

10

33,3%

9

30,0%

Покоящаяся форма пролиферативной гиперплазии эндометрия

14

46,7%

12

40,0%

11

36,7%

12

40,0%

2     *

6,7%

2      *

6,7%

Гипопластический эндометрий

2

6,7%

3

10,0%

4

13,3%

3

10,0%

2

6,7%

1

3,3%

 

Примечание. * - p<0,05  в сравнении  2-й и 4-й групп после коррекции c исходными данным во всех исследуемых группах

После проведения корригирующей терапии эндометрия в зависимости от особенностей его гистологической структуры с контрольным исследованием в 3-6 циклах (в зависимости от его нормализации) у пациенток 2-й и 4-й групп удалось добиться развития секреторных преобразований в 53,3% и 60,0% случаев соответственно, что было достоверно выше (p<0,05) в сравнении с исходными данными во всех 4-х группах.

 

В результате практического использования предложенного подхода  предварительной коррекции морфофункциональных преобразований в эндометрии и нормализации гормонально-иммунологического статуса организма в Кб-стимулированных циклах процент наступления овуляции достоверно (p<0,05) возрос с 33,3% в 1-й группе до  50,0% во 2-й группе; в гонал-стимулированных циклах - с 53,3% в 3-й группе до 83,3% в 4-й группе.

                  

                                                                                                 Таблица 2

Данные о результатах индукции овуляции, наступлении беременности и последующем её вынашивании у исследуемых пациенток (абс. число, %)

Результаты наблюдения

Исследуемые группы

1-я

n=30

2-я

n=30

3-я

n=30

4-я

n=30

        Овуляция

10

33,3%

     15     *

50,0%

16 

53,3%

   25     *

83,3%

Маточная  беременность

5

16,7%

     8     * 

26,6%

8

26,7%

   15    *

50,0%

Самопроизвольные аборты в

сроке до 12 недель

     2

40,0%

     1      *

12,5%  

3

37,5%

  1      *

6,6%

 

 

Примечание. * - p<0,05 в  сравнении  2-й и 4-й групп  с 1-й и 3-й группами

 

Беременность наступила у 26,6% пациенток 2-й группы, что было достоверно (p<0,05) выше в сравнении с пациентками 1-й (16,7%); и в 4-й группе (50,0%) достоверно (p<0,05) выше в сравнении с 3-й группой. Частота наступления самопроизвольных абортов  у пациенток 2-й и 4-й групп  была достоверно (p<0,05)  ниже в сравнении с пациентками 1-й и 3-й групп.

 

Таким образом, циклические изменения в яичниках связаны с циклическими преобразованиями в эндометрии. По данным наших исследований, у пациенток с двухфазным овуляторным менструальным циклом в эндометрии не всегда определяются соответствующие морфофункциональные изменения, а у пациенток с эндокринными формами бесплодия в ановуляторных циклах спорадически определяется нормальный секреторный эндометрий (в стадию секреции). По-видимому, циклические изменения в эндометрии, также как и в яичниках, имеют свою определённую периодичность.  Морфофункциональные изменения в каждом менструальном цикле имеют свои особенности, причём каждый предыдущий цикл по своим морфологическим особенностям довольно близок к последующему. При эндокринном бесплодии развитие нормальных секреторных преобразований встречается значительно реже в сравнении с овуляторными циклами.

Выводы. Таким образом, проведенные исследования показали, что морфофункциональные изменения в эндометрии имеют свои особенности в каждом цикле и частично сохраняют преемственность этих преобразований от предыдущего цикла к последующему. Поэтому при лечении эндокринных форм бесплодия целесообразно учитывать исходное состояние эндометрия и в случае его патологии проводить предложенную в настоящей работе предварительную коррекцию этих нарушений.

У пациенток с эндокринным бесплодием в сочетании с НЛФ в эндометрии преобладают гиперпластические процессы; активная форма пролиферативной гиперплазии эндометрия является более благоприятной в отношении наступления беременности в сравнении с покоящейся формой пролиферативной гиперплазии эндометрия и тем более с гипопластическим эндометрием.       

Практическое использование предложенной методики предварительной коррекции морфофункциональных преобразований в эндометрии позволило существенно увеличить процент наступления овуляции и маточной беременности, а также уменьшить частоту самопроизвольных абортов в ранних сроках.  

 

Литература

1. Эндокринное бесплодие у женщин, диагностика и лечение /Под ред. В.И.Кулакова.– Москва, 2000.– с. 61. 

2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.– Москва: Медицина, 2000.– С. 118–264.

3. Mirkin S., Arslan M., Churikov D., Corica A., Diaz J.I., Williams S. In search of candidate genes critically expressed in the human endometrium during the window of implantation //Hum. Reprod.2005. - N 20. – P. 2104 - 2117.

4. Dallenbach-Helweg G. Changes in the endometrium caused by endogenous hormonal dysfunction //Verh. Dtsch. Ges. Pathol. – 1997. – Vol.81. – P. 213 – 218.

5. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диаг­ностика заболеваний шейки матки. - СПб.: Сотис, 2000. - 165с.

 

 

Efficiency of treatment endocrine sterility depending of

morphological structure endometrium

 

A.M.Feskov, I.A. Feskova

 

Summary: Morphological changes in tndometrium have the features in each cycle and in part keep continuity of these transformations from the previous cycle to the subsequent. Therefore at treatment endocrine  forms of sterility it is expedient to take into account an initial condition of morphological structure of endometrium and in case of its infringements to carry out stimulation ovulation after its correction.

Key words: endocrine sterility , endometrium , stimulation ovulation

 

 

Ефективність лікування ендокринної неплідності в залежності від морфологічної структури ендометрію

О.М.Феськов, І.А.Феськова

 

Резюме: Морфофункціональні зміни в ендометрії мають свої особливості у кожному циклі та частково зберігають спадкоємність цих перетворень від  попереднього циклу до наступного. Тому при лікуванні ендокринної неплідності  доцільно враховувати вхідний стан морфологічної структури ендометрія та у випадку її порушення проводити стимуляцію овуляції  після її   корекції

Ключові  слова: ендокринна неплідність, ендометрій, стимуляція овуляції.