Фертилоскопия

В структуре женского бесплодия трубно-перитонеальная форма занимает около 40-70% . Трубно-перитонеальные факторы и патология эндометрия являются частыми причинами нарушения репродуктивной функции у пациенток с бесплодием. Традиционно иссле-дование состояния органов малого таза проводится с помощью кос-венных методов (гистеросальпингография, эхогистеросальпингоско-пия) и методов прямой визуализации (лапароскопия).

Проведение гистеросальпингографии, эхогистеросальпингоскопии, гидротубации имеют большое число ложноотрицательных результатов. К тому же диагностика перитонеальной формы бесплодия, и очагов наружного эндометриоза при этих методах невозможна. Поэтому, лапароскопия в настоящее время остаётся основным методом диагностики состояния органов малого таза, но она также не лишена серьезных осложнений.

Фертилоскопия - относительно новый метод исследования малого таза, предложенный 1997 г. для обследования пациенток с бесплодием неясного генеза. В нынешнем виде трансвагинальная гидролапароскопия (ТЛ) была разработана двумя группами гине-кологов под руководством S.Gordts из Бельгии и A.Watrelot из Франции. Методика основана на использовании трансвагинального доступа и режима гидроперитонеума, что позволяет обследовать органы малого таза . Фертилоскопия - малоинвазивный, высокоинформативный метод обследования органов малого таза, основанный на трансвагинальном доступе осмотра органов малого таза в режиме гидроперитонеума, хромосальпингоскопии и гистероскопии. На сегодняшний день основными показаниями к проведению фертилоскопии являются:

лапароскопия

предимплантационная генетическая диагностика

Все эти манипуляции выполняются одним и тем же набором спе-циальных инструментов, поставляемых различными произвол-дителями: Karl Stortz SA, Germany; Transvaginal Douglas Fertiloscope FTO 1.40 (Wallace Portex Ltd, UK); Circon ACMI, Stamford, CT, USA.

В нашем центре мы используем следующий набор инструментов фирмы Karl Stortz (рис.1): пункционная игла, операционный троакар с внешним и внутренним тубусом, эндоскоп (2,9 мм 30°), гистероскоп по BETTOCCHI 4.3 мм, гибкие инструменты размером 5 Fr (ножницы, щипцы, коагулятор). Аппаратный набор такой же как и при выполнении лапароскопии (видеокамера, источник света, электроблок, видеомонитор, гистеропомпа).

Рис.1 Набор инструментов фирмы Karl Stortz SA для проведения фертилосокпии

Фертилоскопия основана на введении тонкой оптической системы через задний свод влагалища путем его пункции и оценки состояния органов малого таза на фоне введенного физиологического раствора (250-400 мл). Особенно важно использование специальной иглы для пункции заднего свода, которая позволяет избежать рас слоения стенки заднего свода и создать напряжённый гидропреитонеум. После детального обследования органов малого таза для проверки проходимости маточных труб через маточный катетер вводится раствор метиленового синего. При обнаружении патологии маточных труб на этом этапе может быть проведена сальпингоскопия с использованием того же эндоскопа. По окончании процедуры эндоскоп удаляется, и жидкость свободно вытекает из полости малого таза через канал троакара. Наложение швов в месте введения троакара не требуется.

В конце процедуры осуществляется гистероскопия. Размеры оптики и диагностического троакара (3 мм) позволяют проводить гистероскопию без использования вагинального зеркала, без фиксации шейки матки пулевыми щипцами, не расширяя цервикальный канал.

Эффективная оценка состояния органов малого таза при фертилоскопии, по данных различных авторов, составляет от 76,8 до 95% . Сложности визуализации и оценки состояния органов малого таза при гидролапароскопии возникают при выраженных спаечных процессах в заднем своде, особенно при эндометриозе.

Несомненным преимуществом фертилоскопии является возможность выполнения ее в амбулаторных условиях под местной анестезией или чаще внутривенным наркозом . Длительность процедуры обычно занимает 10-20 минут.

Проводилось сравнение точности трансвагинальной и абдоминальной лапароскопии в диагностике патологии маточных труб, эндометриоза и степени выраженности спаечного процесса. По данным Darai et al., диагноз патологии маточных труб, поставленный путем ТЛ, коррелировал с лапароскопическим в 92,3% наблюдений . Несколько худшие результаты были получены при оценке спаечного процесса (78,2%) и наружного эндометриоза (54,5%), что было связано с выраженным спаечным процессом и локализацией эндометриоидных гетеротопий в области передне-маточного пространства. Brosens et al. указывают, что при наличии очагов эндометриоза в переднематочном пространстве гетеротопии обнаруживаются и в других местах.

В то же время в диагностике спаек между яичниками и стенками таза информативность трансвагинальной лапароскопии выше, чем абдоминальной лапароскопии, соответственно 90 и 75%. Результаты, полученные при фертилоскопии, позволили избежать диагностической лапаро-скопии 44% обследованных пациенток с бесплодием . По данным наших исследований этот показатель составляет 57%.

Вагинальный доступ, отсутствие необходимости в фиксации тубоовариальных структур и условия, максимально приближенные к физиологическим, позволяют чаще вводить в практику при ТЛ такой метод исследования маточных труб, как сальпингоскопия. Многочисленные исследования показали, что степень распространенности интратубарных спаек не коррелирует с выраженностью перитубарного спаечного процесса. В настоящее время сальпингоскопия имеет большое значение в отборе пациенток для хирургического лечения . Сальпингоскопия позволяет обследовать как ампулярный, так и истмический отделы маточной трубы, гидрофлотация облегчает диагностику мелких спаек. Даже если не удается достичь истмико-ампулярного отдела маточной трубы, можно получить достаточно информации о наличии интраампулярных спаек и изменении слизистой оболочки. При сальпингоскопии эндоскоп вводится в ампулярный отдел маточной трубы и продвигается в направлении истмического отдела. Продвижение эндоскопа в просвет маточной трубы облегчается за счет вводимой жидкости. Brosens по результатам сальпингоскопии была предложена классификация состояния слизистой маточных труб:

Сравнение прогностической ценности данной классификации с классификацией Американского общества фертильности (1988) показало, что у пациенток с нормальной слизистой (1 и 2 стадии) маточная беременность наступает в 59% случаев, а эктопическая - в 5%. При 3 стадии интратубарной патологии - в 20 и 10%, соответ-ственно; при 4 стадии - менее 5 и 50% соответственно. При выработке тактики последующего ведения данной пары всегда следует учитывать анамнез бесплодия. Если супружеская бесплодна в течение 1 года и более, при отсутствии патологических изменений при фертилосокопии, при нормальных овуляторных показателях и нормальной спермограмме - в этом случае целесообразно ставить вопрос об ЭКО/ИКСИ с предимплантационной генетической диагностикой. В наших исследованиях из 39 женщин у 18 патологии при фертилосокпии выявлено не было. При проведении программы ЭКО/ИКСИ у 15(83,3%) из них имели место различные нарушения оплодотворения ооцитов и развития эмбрионов на ранних стадиях. 7(38,8%) женщинам в дальнейшем была рекомендована донация ооцитов.

Marconi et al. в своих работах предлагают проводить более детальное обследование трубного эпителия путем микросаль-пингоскопии. Для данного исследования используется эндоскоп - HAMOU III (Karl Storz, Germany). Если при ТЛ маточные трубы не изменены, а при микро сальпингоскопии обнаружена 1-2 стадия состояния эндосальпинкса, то пациентке может быть предложена внутриматочная инсеминация. При дистальном поражении труб и 1-2 стадии при микро сальпингоскопии показано проведение реконструктивной операции на маточных трубах.

При 3-4 стадии поражения маточных труб и эндосальпинксе рекомендуется ЭКО. Если маточные трубы непроходимы в ампулярных отделах, выполняется оперативная лапароскопия.

Несмотря на то, что основной целью фертилоскопии является диагностика, в последние три года появились работы о возможности выполнение минимальных оперативных вмешательств . При слабо выраженном спаечном процессе (перитубарные, периовариальные спайки), малых формах эндометриоза, СПКЯ (синдром поликистозных яичников) возможно проведение оперативного лечения этим же доступом. Процедура осуществляется через операционный троакар с использованием инструментов диаметром 5 Fr (биполярный коагулятор, биполярная игла, ножницы, биопсийные щипцы). Основными манипуляциями, возможными при ТЛ, являются:

ограниченный адгезиолизис - фимбриолизис;
электродриллинг яичников;
биопсия тканей тазовых органов;
коагуляция очагов эндометриоза;
кистэктомия;
сальпингонеостомия.

Возможности оперативной фертилоскопии ограничены в связи с отсутствием панорамного изображения, хотя испольнование баллона на конце проводника, предложенного А.Watrelot et al., позволяет улучшить обзор, благодаря растяжению маточно-прямокишечного пространства и выполнению функции шарнира. Другим неудобством является преувеличение размеров патологии из-за большого увеличения эндоскопа на близком расстоянии.

Применение небольшого диаметра инструментов в осевой ориентации, без преимуществ трехплоскостного доступа при абдоминальной лапароскопии, ограничивает возможности фертилоскопии. В то же время ограничение обзора позадиматочным пространством не может считаться отрицательным фактором, так как патология переднематочного пространства редко является причиной бесплодия.

Хотя оперативная фертилоскопия находится в стадии развития, можно пола-гать, что дальнейшее усовершенствование техники позволит сократить число оперативных лапароскопий в отношении малых форм за-болеваний. Рассматривая преимущества оперативной ТЛ Gordts отмечает возможность проведения ее в условиях стационара одного дня. Мы предлагаем выполнять фертилоскопию в условиях опера-ционной, что позволяет при необходимости сразу перейти в оперативную лапароскопию.

У Gordts не отмечено ни одного осложнения или перехода на лапароскопию, а также ни одного повторного вмешательства. Им было проведено 144 оперативных ТЛ в течение трех месяцев, из них 100 - по поводу наружного эндометриоза, 22 - дрилинга яичников, 19 - адгезиолизисов, 3 - цистэктомии. По мере внедрения в практику фертилоскопии расширяются области ее применения. На стадии разработки находятся методики стерилизации маточных труб. Существуют работы, касающиеся использования фертилоскопии в скрининге рака яичников . Авторы рекомендуют проведение данной процедуры один раз в год у пациенток с высоким риском развития рака яичников (семейными формами рака молочной железы, носителей BRCA1 и BRCA2 мутантных генов). На сегодняшний день единственным противопоказаниями к про-ведению фертилоскопии являются обструкция позадиматочного пространства за счет фиксированной ретрофлексии матки или миомы матки, а также эндометриоз ректовагинальной перегородки . Кроме того, противопоказаниями служат генитальная инфекция, внутрибрюшное кровотечение. По мнению A.Watrelot , фертилоскопия предпочтительна у пациенток с высоким риском абдоминальной лапароскопии (при ожирении, подозрении на выраженный спаечный процесс в верхних отделах брюшной полости). Использование местной анестезии, отсутствие необходимости в инсуфляции СО2, положения Транделенбурга и низкая вероятность повреждения магистральных сосудов делают ТЛ методом с низким риском осложнений. Опыт, учет противопоказаний, а также пред-операционное ультразвуковое и влагалищное исследования также снижают частоту осложнений .

Возможными осложнениями при трансвагинальной гидролапа-роскопии являются: 1) перфорация прямой кишки; <>2) кровотечение из места пункции; 3) боль; 4) инфекционные осложнения.

Мультицентровое исследование показало, что частота ранения кишечника во время проведения фертилоскопии больше при выполнении первых 50 процедур (1,35%), после чего снижается до 0,25%.При этом все повреждения были диагностированы во время фертилоскопии, диаметр повреждения не превышал 3-5 мм, содержимое кишечника ни разу не попадало в брюшную полость. Консервативное лечение антибиотиками было проведено в 92% случаев, хирургическое - 2%, не было ни одного случая сепсиса или отдаленных осложнений, ни одного летального исхода. В 50% случаев повреждение кишечника можно было избежать и это связано либо с недостаточным опытом, либо с неполным обследованием. Если сравнивать частоту повреждения кишечника при фертилоскопии и абдоминальной лапароскопии, то при второй, по данным разных авторов, частота этого осложнения встречается от 3 до 0,3%. Однако ранение кишечника во время лапароскопии не было диагностировано от 10 до 24%, смертность составила 21-33% .

Поэтому лапароскопия должна рассматриваться как серьезное хирургическое вмешательство и отнюдь не безопасное, как утверждают некоторые авторы. Кровотечение из места пункции встречается крайне редко и требует либо коагуляции кровоточащего сосуда, либо наложения шва на рану влагалища. Ни одного случая инфекционного осложнения после ТЛ пока не описано, но большинство авторов рекомендуют профилактическое назначение антибиотиков у пациенток группы риска.

Таким образом, фертилоскопия является более информативной в диагностике состояния маточных труб и состояния полости матки в сравнении с гистеросальпингографией и диагностической лапароско-пией, являясь менее инвазивной и опасной.

Тем не менее в настоящее время фертилоскопия не может заменить опера-тивную лапароскопию, за исключением малых хирургических вмешательств.

Внедрение фертилоскопии в повседневную практику будет спо-собствовать выработке адекватной тактике ведения супружеских пар с бесплодием и позволит своевременно ставить вопрос о расширении эндоскопического вмешательства или проведении комплекса вспо-могательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции + инсеминация, ЭКО/ИКСИ, предимплантационная генетическая диагностика, донация ооцитов).

Наверх